Hoy en día, en el arsenal de la dermatocosmetología moderna, existe una amplia gama de métodos para corregir diversas imperfecciones estéticas de la piel: peelings químicos, dermoabrasión mecánica, rejuvenecimiento con láser, microdermoabrasión, contorno de plástico y otros. Sin embargo, las nuevas direcciones y tecnologías en la industria de la belleza se desarrollan y mejoran constantemente.
Esta tendencia es especialmente típica para los métodos de hardware, especialmente para la medicina láser. El uso de láseres, primero en dermatología y luego en cosmetología, tiene un período impresionante. Incluso desde la aparición de uno de los métodos de tratamiento con láser más nuevos, la fototermólisis selectiva, han pasado más de 25 años. Los pioneros de esta dirección, los estadounidenses RR Anderson y JA Parrish, predeterminaron el destino de los láseres fraccionarios en la medicina, haciéndolos indispensables en el tratamiento de esta estética. imperfecciones de la piel como hemangiomas capilares. Manchas de vino de Oporto, hipertricosis, tatuajes, rosácea, alteraciones de la pigmentación, fotoenvejecimiento, arrugas, etc.
Técnicas modernas de remodelación de la piel
Vivimos en una época en la que más personas viven hasta la vejez que nunca. Y como muchos de ellos permanecen activos, uno de los problemas más importantes de la medicina estética es combatir el envejecimiento cutáneo.
La cirugía plástica puede rejuvenecer la forma del rostro eliminando el exceso de piel. Sin embargo, al mismo tiempo, la piel sigue estando alterada por el tiempo (envejecimiento relacionado con la edad) o factores externos (fotoenvejecimiento). También es importante que la mayoría de los pacientes quieran verse más jóvenes sin cirugía.
En ese caso, ¿qué método se debe utilizar para influir en la piel y qué debe suceder en ella para su verdadero rejuvenecimiento?
Todos los métodos que se pueden utilizar para mejorar la apariencia de la piel están unidos por un principio: utilizan un efecto traumático en la piel, provocando fibrosis, lo que conduce a su tensión y compacidad.
Actualmente, la dermatocosmetología utiliza tres tipos principales de efectos de remodelación de la piel, que incluyen:
- estimulación química - peelings químicos con ácidos (tricloroacético, glicólico, etc. );
- estimulación mecánica: dermoabrasión mecánica, microdermoabrasión, mesoterapia, rellenos, subcisión con agujas;
- estimulación térmica: ablación con láser, termolifting con láser y fuentes de luz de banda ancha, estudio de radiofrecuencia, métodos fraccionados.
Estimulación química
Históricamente, la exfoliación ácida (peeling) fue el primer método de rejuvenecimiento de la piel. El principio de peeling es parcial (como en el peeling superficial) o casi completo (como en el peeling medio y profundo) destrucción de la epidermis, dañando los fibroblastos y las estructuras de la dermis. Este daño activa una reacción inflamatoria (cuanto más poderosa, mayor es el volumen de destrucción en sí), que conduce a una producción adicional de colágeno en la piel.
Sin embargo, para lograr el resultado deseado, el peeling tiene que sacrificar la epidermis. Los experimentos de quemaduras han engañado a muchos, supuestamente "demostrando" que la epidermis es un órgano que se auto-renueva y se recupera rápidamente sobre el área. En este sentido, los peelings en cierta medida se volvieron cada vez más agresivos a la epidermis (por ejemplo, peeling fenólico profundo), hasta que finalmente los problemas acumulados hicieron que los especialistas se dieran cuenta de la maldad de la misma. un método que acaba provocando el adelgazamiento de la piel.
Los defensores del peeling profundo ignoraron los problemas emergentes. Su esencia era que, debido a la destrucción de las papilas dérmicas y al debilitamiento de la nutrición, la epidermis se adelgazaba y el número de células de la capa espinosa se reducía significativamente en comparación con lo que había antes del peeling. Una disminución de la función de barrera del estrato córneo conduce a una disminución de la hidratación de la piel. (Por lo tanto, casi todos los pacientes después de un peeling profundo durante mucho tiempo experimentan sequedad severa de la piel).
Estimulación mecánica
De los métodos de estimulación mecánica de cambios involutivos en la piel, la dermoabrasión con el uso de dispositivos rotativos (con velocidad de v; rotación de los cortadores hasta 100. 000 rpm) merece una atención especial. Actualmente, se utilizan dispositivos modernos Schumann-Schreus (Alemania)
El método solo se puede usar en un hospital quirúrgico, ya que el procedimiento requiere anestesia, tratamiento postoperatorio de la superficie de la herida, un baño especial para ojos y boca, además de dispositivos para alimentar a los pacientes (debido a que el edema después- operación pronunciada que ocurre 2-3 días después del procedimiento dificulta abrir los ojos y la boca).
El método es muy efectivo, pero desafortunadamente, con la dermoabrasión mecánica, existe un alto riesgo de complicaciones como:
- hiperemia posoperatoria persistente;
- la aparición de áreas de despigmentación debido a la destrucción de los melanocitos cuando el cortador penetra a través de la membrana basal;
- infección de la superficie de la herida;
- cicatriz (si el cortador se sumerge demasiado profundamente en la piel)
Todo lo anterior determinó la aplicación limitada de este método en la práctica clínica.
Estimulación térmica
Remodelación ablativa
Desde finales de la década de 1980, se ha utilizado un láser para rejuvenecer la piel mediante la eliminación de tejido capa por capa (ablación) [4]. La eliminación cuidadosa y no traumática de la capa superficial de la piel con un láser de dióxido de carbono estimula la síntesis de su propio colágeno en ella, cuya cantidad aumenta varias veces después del procedimiento. Luego, se reorganiza gradualmente.
El más efectivo fue el uso del láser de CO2, cuando se expuso a un profundo efecto térmico en todas las capas de la dermis, manifestado externamente por el efecto tensor de la piel. El método se llama "dermoabrasión con láser" o "rejuvenecimiento con láser", y en términos de efectividad, no podría ser contrarrestado por ningún otro método de rejuvenecimiento de la piel que existiera en ese momento (fig. 1).
Fig. 1. Esquema tradicional de rejuvenecimiento cutáneo con láser (dermoabrasión con láser)
Sin embargo, el láser de CO2 también causa una gran cantidad de complicaciones. Además, otros estudios han demostrado que un efecto tan profundo sobre la dermis estimula la formación de tejido fibroso en mayor medida de lo que contribuye a la síntesis de nuevo tejido normal. colágeno orientado [5]. La fibrosis desarrollada puede hacer que la piel se vuelva anormalmente pálida. El colágeno sintetizado después del tratamiento se reabsorbe después de unos años, como cualquier colágeno formado en el sitio de la cicatriz. Como resultado del adelgazamiento de la epidermis causado por la atrofia de la capa papilar de la dermis, comienzan a aparecer finas arrugas en la piel. Debido al debilitamiento de la función de barrera del estrato córneo, el nivel de hidratación de la piel disminuye y parece atrófica.
Los láseres de erbio-aluminio-itrio-granate-erbio aparecieron un poco más tarde. Estas ventajas de un láser de erbio como una menor profundidad de penetración térmica (los láseres de erbio penetran a una profundidad de 30 μm, los láseres de CO2 - hasta 150 μm) y (como consecuencia) el menor riesgo de quemaduras y carbonización de los tejidos, así como el costo relativamente bajo (en comparación con los láseres de dióxido de carbono), ha atraído la atención de muchos expertos en todo el mundo.
Sin embargo, a medida que se acumula la experiencia de trabajar con estos dos tipos de instalaciones, los expertos creen que los láseres de CO2 son más eficientes [6]. A pesar de los efectos negativos de la dermoabrasión con láser de dióxido de carbono descritos anteriormente, este método sigue siendo indispensable para la corrección de las cicatrices del acné. Además, se puede considerar como una alternativa al endurecimiento quirúrgico de la piel; de todos sus métodos de remodelación, solo la exposición a un láser de CO2 puede causar un aumento brusco de la contracción del colágeno con un efecto de lifting clínico visible.
El problema con todos los métodos descritos anteriormente es que a menudo "sacrifican", es decir, dañan significativamente la epidermis. Para rejuvenecer tu piel y lucir realmente joven, necesitas una epidermis perfecta con pelo dermis, buena hidratación, tono de piel normal y elasticidad. La epidermis es un órgano muy especializado y muy complejo, de hasta 200 micras de espesor, que es nuestra única defensa contra los efectos de los factores ambientales negativos. Entonces, hagamos lo que hagamos para rejuvenecer la piel, debemos asegurarnos de que su arquitectura subyacente normal nunca se dañe.
Este concepto contribuyó al surgimiento de la tecnología de remodelación de la piel no ablativa.
Remodelación no ablativa
Los dispositivos más comunes para la remodelación cutánea no ablativa son los láseres de neodimio (Nd-YAG) y diodos, así como las fuentes de luz de banda ancha (IPL). El principio de su acción, fototermólisis selectiva, consiste en calentar y destruir estructuras que contengan una cantidad suficiente de melanina u oxihemoglobina. En la piel se encuentran, respectivamente, acumulaciones de melanocitos (lentigo, melasma) y microvasos (telangiectasia). Las longitudes de onda emitidas utilizadas en los láseres no ablativos corresponden a los máximos de los espectros de absorción de oxihemoglobina o melanina. El procedimiento para el tratamiento con láseres no ablativos e IPL es bastante seguro, el período de rehabilitación es mínimo, sin embargo, dicho tratamiento elimina solo la pigmentación y los defectos cosméticos vasculares. En este caso, existe un cierto engrosamiento de la piel, pero el efecto obtenido es de corta duración.
Técnicas fraccionales de remodelación de la piel
La búsqueda constante de nuevos métodos de rejuvenecimiento de la piel altamente efectivos y seguros ha llevado a la aparición de una tecnología revolucionaria: la distribución fraccionada de la radiación láser. El método de rejuvenecimiento de la piel propuesto se diseñó especialmente para superar algunas de las dificultades anteriores. A diferencia de los métodos láser ablativos y no ablativos "convencionales", que están diseñados para lograr un daño térmico uniforme en la piel a una profundidad específica, los métodos fraccionados le permiten lograr su daño térmico microscópico selectivo en forma de numerosas columnas alteradas y dejar áreas no afectadasalrededor de estas micro-heridas. Actualmente, la industria produce dos tipos de láseres fraccionados: no ablativo y ablativo.
El primero utiliza una fibra óptica dopada con erbio que genera radiación a una longitud de onda de 1550 nm. El láser fraccionado forma miles y decenas de miles de microdaños en forma de columnas - zonas de tratamiento microtérmico (MLZ) - con un diámetro de 70-150 mk de profundidad hasta 1359 mcm
Como resultado, se fotocoagula alrededor de 15-35 piel en el área tratada. El cromóforo láser es agua. La coagulación ocurre principalmente en las capas inferiores de la epidermis y la dermis. El estrato córneo permanece intacto porque contiene una cantidad relativamente pequeña de agua, lo que reduce significativamente el riesgo de infección. La recuperación epidérmica es rápida debido al bajo volumen de la lesión y a la corta distancia de migración de los queratinocitos. El período de curación se acompaña de edema e hiperemia moderados, seguidos de descamación, que aparece en el día 5-7. El paciente prácticamente no pierde actividad social.
Esta tecnología, fototermólisis fraccionada (FF), es un método muy eficaz de remodelación fraccionada de la piel no ablativa. Para lograr el efecto deseado, se prescribe un tratamiento regular. Dependiendo de la situación clínica, se recomienda realizar de 3 a 6 procedimientos con un intervalo de 4 a 6 semanas. Al igual que con cualquier otro método de remodelado cutáneo no ablativo, el resultado final se puede ver solo 4-8 meses después del procedimiento (efecto acumulativo).
En los casos en que se necesita un efecto más agresivo en la piel, para la corrección de cicatrices, la eliminación de arrugas profundas y el exceso de piel, se utiliza el método de ablación fraccionada (AF o ablación dérmica profunda fraccionada -FDDA).
El método de ablación fraccionada combina las ventajas de un láser de CO2 y el principio fraccional de aplicar radiación láser. A diferencia de los láseres de CO2 tradicionales, que eliminan toda la superficie de la piel capa por capa, las unidades de AF forman una gran cantidad de zonas microablativas (MAL) de hasta 300 µm de diámetro a una profundidad de vaporización de 350 a 1800 µm (Figura 2).
Por lo tanto, durante este procedimiento, la radiación láser, que penetra las capas profundas de la piel, destruye la capa superior de la epidermis. En términos de eficiencia, el rejuvenecimiento con láser fraccional ablativo se puede comparar con la cirugía plástica, es la profundidad de resurgimiento del rayo láser.
Fig. 2. El principio de funcionamiento del láser fraccional ablativo: la formación de zonas microablativas - MAZ (a); dependencia de la profundidad de formación MAZ de la potencia de radiación láser (b)
Como en el caso de FF, del 15 al 35% de la piel del área tratada está realmente expuesta (en algunos casos, hasta el 70%). La recuperación después del procedimiento de AF es más rápida que después de la ablación capa por capa. Esto se debe al hecho de que parte de la epidermis y el estrato córneo permanecen intactos. El sangrado cutáneo se observa durante algún tiempo inmediatamente después del procedimiento, pero pronto se detiene (Fig. 3 a, b).
Fig. 3. Restauración de la piel paso a paso después del procedimiento de ablación fraccionada: visto inmediatamente después del tratamiento (a); cada dos días (b); después de 5 días (c); 14 días (d) después de un procedimiento
Aparecen numerosas microhemorragias en la dermis, que inducen una compleja cascada de cambios que conducen a la producción de nuevo colágeno. Una vez que se detiene el sangrado, es necesario eliminar el líquido seroso que queda en la superficie de la piel. Su liberación se observa dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento, hasta que ocurre la epitelización completa de las zonas microablativas. Durante este período, el paciente usa agentes externos especiales para la cicatrización de heridas. Suele comenzar en 3-4 días la descamación y la hinchazón aumenta (Fig. 3c). Al séptimo día, estos fenómenos remiten gradualmente y el eritema sigue siendo el único efecto secundario perceptible (Fig. 3d). La duración del eritema depende de los parámetros de exposición al láser y de las características de vascularización de la piel. Según las observaciones del autor, el eritema no dura más de 3 meses.
La pérdida de actividad social del paciente después del procedimiento de AF dura de 5 a 10 días.
Para prevenir las cicatrices y la pigmentación posinflamatoria, es necesario cuidar la piel con cuidado. Los cosméticos decorativos se pueden utilizar durante 4-5 días. Un requisito previo para un buen resultado es el uso de depósitos al menos 3 meses después del procedimiento de cosméticos de protección solar con un alto grado de protección (SPF al menos 50). El riesgo de pigmentación posinflamatoria ocurre en el 20% de los pacientes y generalmente es mayor en pacientes con fototipos cutáneos IV-V. Esta hiperpigmentación es de naturaleza transitoria y puede durar de 1 semana a 3 meses, lo que también depende de la profundidad del tratamiento y del área de la zona tratada. Para su prevención 1-2 semanas antes del procedimiento y otras 2 semanas después, se prescriben agentes externos a base de hidroquinona (4%) y tretinoína (0, 1%). Los principales efectos en la piel del rostro después del procedimiento de AF son los siguientes: estiramiento pronunciado y reducción del exceso de piel, nivelación de la superficie de la piel arrugada, así como piel afectada por cicatrices de acné, reducción de la discromía, porosidad.
Este método ha sido probado por el autor y sus colegas también para eliminar las estrías de la piel. Como lo demuestran los estudios clínicos, el método ha demostrado una alta eficacia en la eliminación de casi todos los tipos de estrías, ambas adquiridas en la pubertad. período y posparto. Se observó que los procesos de curación en la piel del cuerpo son diferentes a los de la piel del rostro.
Mecanismo de remodelación de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados
Consideremos los mecanismos de remodelación de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados.
Después de la exposición al láser, se desarrolla una inflamación aséptica en el área de las micro heridas formadas. Cuanto más agresiva es la exposición al láser, más pronunciada es la respuesta inflamatoria que, de hecho, estimula los factores de crecimiento de liberación postraumática y la infiltración de tejidos dañados por fibroblastos. La siguiente reacción se acompaña automáticamente de una explosión de actividad celular, lo que inevitablemente conduce al hecho de que los fibroblastos comienzan a producir más colágeno y elastina. El proceso de remodelación de la piel incluye tres fases clásicas de regeneración:
- fase I - alteración (inflamación del tejido). Comienza inmediatamente después del daño;
- fase II - proliferación (formación de tejido). Comienza 3-5 días después de la lesión y dura aproximadamente 8 semanas;
- fase III - remodelación tisular. Dura de 8 semanas a 12 meses.
Cabe señalar que las tres fases de remodelación de la piel se observan tanto después de la fototermólisis fraccionada como después de la ablación fraccionada. Pero en el primer caso, el efecto dañino del láser es moderadamente agresivo, lo que resulta en una cascada de reacciones inflamatorias. El cambio nunca es demasiado salvaje.
Se ve una imagen completamente diferente después de la exposición al láser de ablación fraccionada. El trauma causado por este láser rompe los vasos sanguíneos y las células sanguíneas, junto con el suero, se liberan en el tejido circundante. El mecanismo completo de regeneración de la piel - comienza el cambio de fase - se desarrolla una inflamación aséptica. Las plaquetas liberadas por los vasos dañados juegan un papel importante en la activación de la coagulación sanguínea y en la liberación de factores quimiotóxicos que, a su vez, atraen otras plaquetas, leucocitos y fibroblastos. Los leucocitos, en particular los neutrófilos, participan en la limpieza del tejido destruido, eliminando fragmentos de tejido necrótico, que son parcialmente destruidos por la fagocitis, y parcialmente en la superficie de la piel en forma de desechos microscópicos que consisten en sustratos de tejido epidérmico y dérmico y melanina. - Fragmentos necróticos microepidérmicos (MENO).
La fase proliferativa comienza en aproximadamente 5 días. Durante este período, los neutrófilos son reemplazados por monocitos. Los monocitos, queratinocitos y fibroblastos continúan influyendo en los factores de crecimiento y, al mismo tiempo, están bajo su influencia inversa. Los queratinocitos estimulan el crecimiento de la epidermis y la liberación de los factores de crecimiento necesarios para estimular la producción de colágeno por los fibroblastos. En esta etapa, se forman nuevos vasos sanguíneos y la matriz extracelular se forma intensamente.
La última fase de la curación reconstructiva después de la exposición fraccionada al láser dura varios meses.
En el quinto día después de la lesión, la matriz de fibronectina "encaja" a lo largo del eje a lo largo del cual se alinean los fibroblastos y a lo largo del cual se formará el colágeno. Un papel importante en la formación de esta matriz lo desempeña la transformación del factor de crecimiento β (TGF-β es un fuerte agente quimiotóxico para los fibroblastos), así como otros factores de crecimiento. La forma principal de colágeno en la fase inicial de cicatrización de heridas es el colágeno tipo III (este tipo de colágeno se encuentra en la capa superior de la dermis, justo debajo de la capa basal de la epidermis). Cuanto más larga sea la fase de alteración, más colágeno tipo III se producirá, pero en cualquier caso, su cantidad aumenta hasta un máximo de 5 a 7 días después del daño. El colágeno de tipo III se reemplaza gradualmente por colágeno de tipo I durante aproximadamente un año, lo que refuerza la resistencia de la piel. La circulación sanguínea se normaliza gradualmente, la piel se vuelve más suave y adquiere un color natural.
Análisis comparativo de los métodos de remodelación cutánea con láser
Resumiendo lo anterior, aquí hay un diagrama que muestra la relación entre la efectividad y la seguridad de las técnicas de remodelación cutánea con láser.
Ventajas de los métodos de rejuvenecimiento de tiras fraccionadas. Las ventajas de los métodos fraccionados utilizados en la práctica clínica incluyen:
- controló el daño mínimo a la piel. Los estudios histológicos realizados tras el procedimiento muestran un aumento del número de papilas en la dermis, lo que caracteriza los cambios en la piel como regeneración productiva;
- su eficaz rejuvenecimiento: la piel se vuelve más gruesa, aumenta significativamente (más del 400% (! )) la producción de colágeno y elastina;
- tiempo de curación corto: en promedio 3 días después de la FF y 7-14 días después de la AP;
- riesgo mínimo de hiperpigmentación;
- posibilidad de realizar el procedimiento en pacientes con piel fina;
- la capacidad de tener un efecto curativo en cualquier parte del cuerpo;
- la posibilidad de utilizar tipos de anestesia ligera: con fototermólisis fraccionada, solo se utiliza anestesia aplicada localmente; para la ablación fraccionada, se requiere una combinación de anestesia de conducción e infiltración;
- desaparición de las telangiectasias (debido a que los vasos sanguíneos se rompen en tantos lugares que su restauración es imposible).
Principales indicaciones para tratamientos fraccionados
Indicaciones para fototermólisis fraccionada:
- aumento de la densidad de la piel en las primeras etapas del envejecimiento. El procedimiento de FF es relativamente fácil y se puede administrar sin temor. El efecto terapéutico se puede ejercer en el cuello, escote, brazos, abdomen, muslos, glándulas mamarias;
- fotoenvejecimiento de la piel;
- hiperpigmentación, melasma;
- cicatrices hipertróficas;
- rayas.
Indicaciones para ablación fraccionada:
- arrugas de diversa gravedad, desde líneas finas hasta líneas muy pronunciadas (en forma de surcos);
- pérdida de elasticidad y firmeza de la piel relacionada con la edad;
- exceso de piel en párpados, cuello, cara (como alternativa a la cirugía plástica);
- textura de piel desigual;
- fotoenvejecimiento pronunciado de la piel;
- cicatrices de acné;
- cicatriz deformidad de la piel después de lesiones, operaciones;
- hiperpigmentación: melasma, lentiginosis, pigmentación moteada, etc.
- discromía vascular;
- rayas de la piel;
- queratosis actínica.
En conclusión, unas palabras sobre las perspectivas del uso de tecnologías láser en medicina estética. Debemos rendir homenaje a los fabricantes que comenzaron a prestar más atención a la seguridad de los procedimientos médicos con láser. La tecnología ha evolucionado constantemente. Sin embargo, a menudo se ha sacrificado la seguridad del método para aumentar su eficacia. O viceversa. Se ha encontrado un compromiso en un nuevo principio de distribución de la radiación láser al tejido. Cabe señalar que los tipos de láseres siguen siendo los mismos: erbio, dióxido de carbono, neodimio. Esto sugiere que:
- En primer lugar, la remodelación de la piel con láser es reconocida como la más efectiva en la actualidad;
- en segundo lugar, la amplitud de cobertura de los problemas estéticos y dermatológicos resueltos con estos métodos es extremadamente grande, desde el rejuvenecimiento de la piel hasta el tratamiento de patologías cutáneas congénitas y adquiridas;
- En tercer lugar, con la llegada de las tecnologías fraccionadas, la seguridad y la eficacia del tratamiento se han vuelto predecibles.